工伤和解协议书4p.docx
文档页数：4文档大小：20.76KB文档格式：docx06工伤和解协议书
附件： 和解协议书 甲方（受害人）： 身份号： 乙方（分包 位）：丙方（包 位）： *年_月_日_时，甲方在丙方工地 （地点）因 （概括事故原因）发生人身伤害事故，甲方系乙方劳务工 人，现就甲方人身伤害（含工伤）一事，在丙方的居中调 解下，三方经友好协商，自愿达成如下： 一、乙方在本之前已支付甲方 费用 人民币 元（大写： ）.
二、乙方在*年_月_日前向甲方支付后期医疗费、 辅助器具费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、 营养费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿金等 各用（如有）共 元（大写：-）.
三、在乙方支付第二项费用后，甲方与乙方、甲方与 丙方之间再无其他争议，申方承诺不再追究乙方、丙方及 其上级单位的任何责任（包括但不限于人身损害和工伤赔 偿责 任).
四、甲方明确了解并熟知《民法典》、《工伤保险条 例》、《劳动法》、《劳动合同法》及《最高人民法院关于审 理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律 法规和政策定，确上述金合理公平，并自愿接受和 解
五、在乙方支付赔偿费用前，甲丙双方须配合乙方办 理本协议的司法确认手续.
六、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，丙方二 份，自三方签章后生效.
甲方章： 乙方签章： 丙方签章： 签约日 期：签约 地点： 甲方银行账户信息： 姓名： 开行： 银行卡号： 乙方及丙方可直接将款项打入该银行账号.
甲方确认上 述信息无误，如有错误，责任全部由甲方承担.
附：甲方身份证复印件 注： 1此和解协议签订的前提条件是受害人具备相应的民事 行为能力，如无民事行为能力或者限制行为能力，则应当由 其法定监护人代为签约； 2如受害人死亡，签约主体应当为其第一顺位的继 承人或者由全部法定继承人委托其中一位继承人签约，并将
授权委托书和本协议一并存档； 3如分期支付费用的，需要明确分段支付的时间及相 应金额； 4如分包单位为两家或者两家以上的，或者我司需要 承担支付任的，本内容需要另外作相整.
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